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Les ratios sécuritaires professionnelles en soins/patient-e-s : une mesure structurante pour le réseau de la santé

Les ratios sécuritaires en soins de santé signifient la présence d’une équipe minimale de professionnel-le-s en soins pour un groupe de patient-e-s ayant des problèmes de santé similaires. Ce minimum est ensuite ajustable à la hausse selon les besoins des patient-e-s. Cette présence minimale en tout temps permet aux professionnel-le-s en soins de dispenser tous les soins requis par leurs patient-e-s.

Les ratios sont la mesure structurante par excellence pour le réseau de la santé du Québec, et ce, à plusieurs niveaux :

  • Les ratios contribuent à endiguer la crise de pénurie de professionnelles en soins;
  • Les ratios assurent une sécurité et une qualité des soins aux patients, peu importe le type de clientèle et la communauté desservie;
  • Les ratios sont un investissement sensé et rentable pour assurer la pérennité du réseau de la santé;
  • Une loi sur les ratios sécuritaires est essentielle pour protéger cet avancement des aléas politiques et économiques.

Ce feuillet vise à vous exposer les principaux arguments en faveur des ratios sécuritaires selon ces quatre axes.

1. Les ratios contribuent à endiguer la crise de pénurie de professionnelles en soins

La manque de professionnelles en soins disponibles dans le réseau de la santé est un problème reconnu par le gouvernement, les gestionnaires, les organisations syndicales, les patients tout comme le personnel de la santé lui-même.

Une pénurie artificielle causée par de mauvaises conditions de travail

Or, il n’y a pas de réelle pénurie de professionnelles en soins. En fait, il n’y a jamais eu autant d’infirmières qualifiées au Québec, le problème est la rétention de celles-ci dans le réseau de la santé. L’exode des professionnelles en soins vers les agences privées est un véritable fléau qui mine le fonctionnement du réseau de la santé, les conditions de travail des professionnelles qui restent tout comme la qualité des soins dispensés. En 2021, c’est 19 % d’infirmières de plus qui ont quitté le réseau de la santé, faute de mesures de rétention efficaces pour les retenir, et cela, malgré les primes offertes et les restrictions mises en place pour contrer le recrutement par les agences privées dans le contexte de l’urgence sanitaire

Les ratios pour inverser la tendance

Les ratios professionnelles en soins/patients sont la mesure structurante pour inverser cette tendance : attirer les jeunes professionnelles diplômées et retenir les professionnelles d’expérience dans le réseau de la santé. À tort, on croit qu’il faudrait déjà avoir les ressources nécessaires en place avant d’introduire les ratios. Or, c’est l’inverse : il faut mettre en place des ratios pour donner l’impulsion nécessaire en favorisant la stabilité des équipes de soins, en créant des postes plus attractifs et en permettant un rehaussement de la pratique professionnelle et une pleine contribution de tous les titres d’emplois de l’équipe de soins.

Les expériences québécoises et internationales démontrent l’efficacité des ratios pour contrer, attirer et retenir le personnel

Les expériences des projets-ratios au Québec, de la Californie et de l’État de Victoria, en Australie, démontrent que les ratios sont une mesure structurante pour contrer la pénurie de main-d’œuvre. Voici quelques chiffres.

En Californie 

  • Entre 1999 (année durant laquelle la loi sur les ratios a été adoptée) et 2014, le nombre d’infirmières a augmenté de 10 000 par an en moyenne;
  • Le nombre de postes vacants a diminué de 69 %;
  • Le taux de roulement du personnel a chuté à moins de 5 % dans les établissements les plus importants;
  • Les inscriptions aux programmes d’études en soins infirmiers ont augmenté de 60 %.

En Australie

  • En 12 mois, l’annonce de l’implantation des ratios et la campagne gouvernementale qui s’est déroulée parallèlement a permis de recruter 2 300 infirmières qui étaient parties pour le secteur privé, soit une hausse de 10 %;
  • En 2 ans, ce sont 3 400 infirmières à temps complet qui ont été recrutées;
  • Entre 2001 et 2007, ce sont 7 000 infirmières qui étaient revenues dans le réseau australien.

Sources

https://www.cornellpress.cornell.edu/book/9780801446832/safety-in-numbers/#bookTabs=1

https://www.nationalnursesunited.org/sites/default/files/nnu/graphics/documents/0619_Ratios_Booklet_NNU.pdf

Au Québec

  • Les projets-ratios réalisés au Québec en 2018-2019 ont permis de démontrer l’impact positif des ratios sur les ressources humaines et la qualité de vie au travail des professionnelles en soins;
  • Selon les parties patronales et syndicales liées aux projets-ratios, les ratios permettent de réconcilier le personnel avec la profession et de favoriser l’attraction et la rétention de celui-ci.
  • Ce qui a été observé concrètement:
    • Augmentation de la disponibilité des professionnelles en soins (en raison des conditions de vie au travail améliorées);
    • Augmentation du sentiment de satisfaction et de fierté au travail;
    • Diminution du stress et de l’épuisement des professionnelles;
    • Amélioration du climat de travail;
    • Diminution de l’absentéisme de court terme (ex. passé de 59 % à 28 % en chirugie à l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal);
    • Augmentation du taux d’occupation des postes (passer de 68,5 % à 78,5 % à l’urgence secondaire de l’Hôpital de Hull);
    • Augmentation de 15 % de l’intention de demeurer à l’emploi (à l’urgence secondaire de l’Hôpital de Hull).

2. Les ratios assurent une sécurité et une qualité des soins aux patients, peu importe le type de clientèle et la communauté desservie

Après deux ans de pandémie, on ne peut nier que l’absence de ratios sécuritaires a eu un impact sur la capacité du réseau à gérer les soins, notamment en CHSLD, et qu’elle a eu impact important sur le taux de mortalité, particulièrement chez les aînés hébergés.

Le rapport préliminaire de la Protectrice du citoyen (2020), tout comme son rapport final sur la gestion de la crise sanitaire en CHSLD (2021) ont conclu qu’il fallait mettre en place des ratios sécuritaires dans le but de stabiliser les équipes de soins et assurant un nombre suffisant de soignant-e-s.

Des soins non faits

En 2022, est-il acceptable qu’au Québec un nombre considérable de soins, qui devraient être dispensés, ne le soient pas en raison de la surcharge de travail et du manque de personnel? La réponse est NON! Pourtant, selon un sondage réalisé en 2018 auprès de professionnelles en soins, les soins omis par manque de temps sont un phénomène très courant au Québec.

La dotation non sécuritaire augmente la mortalité

Or, les équipes de soins insuffisantes ont un impact considérable sur les patients, notamment :

  • Augmentation des chutes;
  • Augmentation des infections post-chirurgicales;
  • Diminution de la capacité à assurer une gestion de la douleur des patients;
  • Augmentation de la mortalité.

Les ratios permettent de sauver des vies

Pourtant, il est démontré que l’implantation de ratios sécuritaires permet d’améliorer la sécurité et la qualité des soins et, par le fait même, de sauver des vies.

En Californie, où les ratios sont implantés depuis plus de 15 ans, les effets suivants sont documentés :

  • Augmentation de la qualité des soins;
  • Augmentation du temps des professionnelles passé auprès des patients;
  • Diminution du taux de mortalité;
  • Diminution des réadmissions dans les 30 jours suivants le congé de l’hôpital;
  • Diminution du temps d’attente à l’urgence.

Au Québec, les projets-pilotes mis en place entre 2018 et 2019, ont permis entre autres :

  • Une diminution importante du nombre de chutes (jusqu’à 200 %, selon la période, à l’Hôpital général de Québec);
  • Une diminution du temps d’attente au triage de 26,44 % à l’urgence de l’Hôpital de Hull;
  • Une augmentation des activités cliniques réalisées par les professionnelles en soins (87 % des activités professionnelles réalisées comparativement à 37 % avant l’implantation des projets-ratios – en 16 semaines – au département de chirurgie au CIUSSS Mauricie-Centre-du-Québec);
  • Une diminution des rapports d’accidents/incidents de 32 % au département de médecine de l’Hôtel-Dieu de Lévis.

De plus, au Québec, lors des projets-ratios :

  • Des médecins ont mis en lumière une meilleure connaissance des patients par les professionnelles en soins, des évaluations plus exhaustives et mieux documentées;
  • Des patients qui avaient été alités à leur arrivée en CHSLD, faute d’être évalués en temps opportun, ont pu marcher à nouveau et ainsi retrouver une partie de leur autonomie puisque les professionnelles en soins ont pu avoir le temps nécessaire pour mettre en place leurs programmes de marche adaptés.

3. Les ratios sont un investissement sensé et rentable pour assurer la pérennité du réseau de la santé

Actuellement, l’absence de ratios sécuritaires entraîne des évènements indésirables pour les patients ainsi que des accidents de travail évitables qui ont des coûts importants pour le réseau de la santé. Ainsi, même si l’implantation de ratios implique un investissement de départ, des études démontrent qu’elle se fait pratiquement à coût nul en raison des économies générées par la réduction d’évènements indésirables.

Les évènements indésirables ont un coût

Les évènements indésirables liés à un manque de soins infirmiers et cardiorespiratoires entraînent des durées de séjour accrues pour les patients et des coûts additionnels pour chaque journée supplémentaire[1]. Par exemple, des plaies de pression entraînent en moyenne 7,5 jours d’hospitalisation supplémentaires qui auraient pu être évités et des coûts de 1 351 $/jour. Des erreurs de médicaments, quant à elles, allongent les séjours d’environ 4 jours supplémentaires et génèrent des coûts de 496 $/jour.

Les accidents de travail ont également un coût

La surcharge de travail exacerbe un environnement de travail propice aux accidents de travail. Il est démontré que dans les hôpitaux où les infirmières ont à leur charge un plus grand nombre de patients, les professionnelles en soins sont significativement plus susceptibles de souffrir d’épuisement professionnel et d’insatisfaction au travail[2]. À contrario, les établissements où les ratios professionnelles en soins/patients sont plus favorables dénombrent moins de lésions professionnelles et moins de blessures par aiguilles chez leurs salariées[3]. Or, ces absences ont un coût sur le réseau à titre d’employeur des professionnelles en soins.

 

  • En Californie, avec l’implantation des ratios sécuritaires, les accidents de travail ont diminué de 31,6 % chez les infirmières et de 38,2 % chez les infirmières auxiliaires[4];
  • Au Québec, avec les projets-ratios, nous avons pu observer une diminution de 31 % des absences de courte-durée à l’unité de chirurgie de l’Hôpital du Sacré-Cœur-de-Montréal ainsi qu’une diminution de 7 % des demandes en assurances salaires à l’urgence de l’Hôpital de Hull.

Sources

[1] – TCHOUAKET, Eric, Carl-Ardy DUBOIS et Danielle D’AMOUR. « The economic burden of nurse-sensitive adverse events in 22 medical-surgical units: retrospective and matching analysis », Journal of Advanced Nursing, vol. 73, no 7, 2017, p.1696-1711

[2] – AIKEN, Linda H. et al. « Hospital Nurse Staffing and Patient Mortality, Nurse Burnout and Job Dissatisfaction », Journal of the American Medical Association, vol. 288, no16, 2002, p.1987-1993.

[3] – PATRICIAN, Patricia A. et al. « Needlestick injuries among nursing staff: Association with shift-level staffing », American Journal of infection Control, vol. 39, Issue 6, 2011, p. 477-482.

[4] – LEIGH, Jean P. et coll. « California’s nurse-to-patient ratio law and occupational injury », Occupational and Environmental Health, vol. 88, no 4, 2015, p. 477-484.

 

 

Combien coûteraient des ratios sécuritaires?

Évidemment, il est impossible de chiffrer ce que représente le fait d’éviter le décès d’un proche ou de permettre à un patient qui ne marchait plus de se déplacer à nouveau. Ainsi, les bénéfices des ratios sécuritaires dépassent l’argumentaire économique traditionnel.

Toutefois, pour reprendre un langage comptable, il est possible de comparer les coûts d’implantation des ratios aux économies anticipées par les progrès qu’ils permettent de réaliser sur les plans cliniques et celui des conditions de travail.

Des chiffres révélateurs

Exemple en médecine/chirurgie

Pour implanter les ratios expérimentés dans le cadre des projets-ratios dans l’ensemble du Québec dans tous les départements de médecine/chirurgie, il faudrait une augmentation des ressources humaines de 3 662 personnes, soit 35 % de plus. Le coût de cette opération est estimé à 297 M $.

Médecine et chirurgie
avant
après
NB
%
Infirmière
7 922
10 779
2 857
36%
Infirmière auxiliaire
2 560
3 365
805
31%
Total
10 482
14 144
3 662
35%

Médecine et chirurgie
Avant
Après
Coût
(%)
Rémunération globale
893M$
1,19G$
297M$
33%

Toutefois, selon les prévisions actuarielles, l’augmentation des ratios professionnelles en soins/patients aura un effet à la baisse sur le coût et la fréquence des évènements indésirables. Cette économie potentielle est estimée à 62 M $. Il faut aussi prendre en considération que les ratios auront un impact à la baisse sur le taux d’incidence d’invalidité et donc du coût de l’invalidité de courte durée et du coût de la CNESST ainsi que des heures supplémentaires et de la main-d’œuvre indépendante. Cette économie potentielle est estimée à 29 M $ en médecine-chirurgie seulement.

Au total, l’implantation de ratios en médecine-chirurgie est estimée à un coût net se situant entre 206 M $ et 238 M $. Toutefois, cette estimation très prudente ne tient pas compte de plusieurs autres données qui pourraient fort probablement générer d’autres économies potentielles.

Exemple en CHSLD

Pour implanter des ratios sécuritaires dans l’ensemble du Québec dans tous les CHSLD, il faudrait une augmentation des ressources humaines de 4 175 personnes, soit 41 % de plus. Le coût de cette opération est estimé à 307 M $.

CHSLD
avant
après
NB
%
Infirmière
4 130
7 650
3 520
85%
Infirmière auxiliaire
6 041
6 696
655
11%
Total
10 171
14 346
4 175
41%

CHSLD
Avant
Après
Coût
(%)
Rémunération globale
844M$
1,151G$
307M$
36%

Toutefois, selon les prévisions actuarielles, l’augmentation des ratios professionnelles en soins/patients aura un effet à la baisse sur le taux d’incidence d’invalidité et donc du coût de l’invalidité de courte durée et du coût de la CNESST ainsi que des heures supplémentaires et de la main d’œuvre indépendante. Cette économie potentielle est estimée à 31 M $ en CHSLD seulement.

Au total, l’implantation de ratios en CHSLD est estimée à un coût net de 276 M $. Toutefois, cette estimation très prudente ne tient pas compte de plusieurs autres données qui pourraient fort probablement générer d’autres économies potentielles.

4. Une loi sur les ratios sécuritaires est essentielle pour protéger cet avancement des aléas politiques et économiques

Pourquoi une loi est-elle nécessaire pour encadrer les ratios sécuritaires professionnelles en soins/patients?

 

  • Parce que la Loi sur les services de santé et les services sociaux reconnaît à la population le droit de recevoir des soins « adéquats sur les plans à la fois scientifique, humain et social, avec continuité et de façon personnalisée et sécuritaire ». Force est de constater que cela ne suffit pas et qu’une loi sur les ratios sécuritaires serait nécessaire pour garantir le respect de ce droit. C’est une question de santé publique.
  • Parce que les patient-e-s québécois-e-s de toutes les régions, comme les patient-e-s d’ailleurs dans le monde où des ratios sont déjà établis, méritent d’avoir accès à des soins sécuritaires répondant à leurs besoins.
  • Parce que partout ailleurs dans le monde où des ratios sécuritaires existent, on a fait le constat qu’ils doivent être officialisés dans une loi pour :
    • Éviter de les remettre en question à chaque renouvellement d’une convention collective, puisqu’il s’agit d’un droit des patient-e-s;
    • Assurer une démarche rigoureuse de détermination des ratios et une implantation diligente;
    • Implanter ces ratios dans toutes les régions et dans les différents établissements et unités de soins, car les citoyen-ne-s ont les mêmes droits partout;
      • Permettre la mise en place d’un mécanisme de contrôle de l’application des ratios et de dénonciation des équipes de soins non-conformes;
      • Assurer la transparence et la reddition de comptes, favoriser l’information du public en lien avec le respect des ratios dans les établissements de santé.
    • Parce qu’il est nécessaire d’extraire un élément aussi essentiel pour la sécurité de la population des mains des acteurs politiques, et que ce ne soit pas des gestionnaires, ou même le ministre de la Santé, qui puissent modifier les ratios à courte échéance.
    • Parce que le niveau de confiance en notre système de santé est au plus bas et qu’il est grand temps de poser un geste en faveur des patient-e-s et des professionnelles en soins.
    • Pour assurer l’avenir du réseau, parce que cette loi favorisera la rétention des professionnelles en soins déjà sur le marché du travail et en attirera de nouvelles afin de répondre aux besoins actuels et futurs des Québécois-e-s.

Lectures complémentaires sur le sujet des ratios

Chutes

DUFFIELD, Christine et al. « Nurse staffing, nursing workload, the work environment and patient outcomes », Applied Nursing Research, vol. 24, no 4, Novembre 2011,
p. 244-255.

KALISCH, Beatrice J., Dana, TSCHANNEN et Kyung H. LEE. « Missed Nursing Care, Staffing, and Patient Falls », Journal of Nursing Care Quality, vol. 27, no 1, Janvier-Mars 2012, p. 6-12.

SCUBERT Maria et al. « Rationing of nursing care and its relationship to patient outcomes: the Swiss extension of the International Hospital Outcomes Study », International Journal for Quality in Health Care, vol. 20, no 4, 2008, p. 227-37.

Infections

CIMIOTTI, Jeannie P., Linda H. AIKEN, Douglas M. Sloane, Evan S. WU. « Nurse staffing, burnout, and health care-associated infection », American Journal of Infection Control, vol. 40, no 6, 2012, p. 486-490.

NEEDLEMAN, Jack et al. « Nurse-Staffing Levels and the Quality of Care in Hospitals », New England Journal of Medicine, vol. 346, no 22, 30 mai 2002, p. 1715-1722.

Douleur

SHINDUL-ROTHSCHILD, Judith, Jane FLANAGAN, Kelly D. STAMP, Catherine Y. READ. « Beyond the Pain Scale: Provider Communication and Staffing Predictive of Patients’ Satisfaction with Pain Control », Pain Management Nursing, vol. 8, no 6, 2017, p. 1-9.

Mortalité

AIKEN, Linda H. et al. « Implications of the California Nurse Staffing Mandate for Other States », Health Services Research, vol. 45, no4, 2010, p. 904-921.

BALL, Jane E. et al. « Post-operative mortality missed care and nurse staffing in nine countries: A cross-sectional study », International Journal of Nursing Studies, vol. 78, no10-15, 2018.

CHAN, Theodore C. et al. « Effect of mandated nurse-patient ratios on patient wait time and care time in the emergency department », Academic Emergency Medicine, vol. 17, no 5, 2010, p. 545-552.

FLANAGAN, Jane et al. « Predictors of 30-Day Readmission for Pneumonia », The Journal of Nursing Administration, vol. 46, no 2, 2016, p. 69-74.

MARTSOLF, Grant R. et al. « Examining the value of inpatient nurse staffing: an assessment of quality and patient care costs », Medical Care, vol. 52, no 11, 2014,
p. 982-988.

NEEDLEMAN, Jack et al. « Nurse Staffing and Inpatient Hospital Mortality », New England Journal of Medicine, vol. 364, 2011, p. 1037-1045.

RAFFERTY, Anne Marie et al. « Outcomes of variation in hospital nurse staffing in English hospitals: cross-sectional analysis of survey data and discharge records », International Journal of Nursing Studies, 2007, vol. 44, no 2, 2007, p.175-82.

SCHUBERT Maria, Sean P. CLARKE, Linda H. AIKEN et Sabina DE GEEST.
« Associations between rationing of nursing care and inpatient mortality in Swiss hospitals », International journal for Quality in Health Care, vol. 24, no 3, 2012, p. 230-8.

SERRATT, Teresa. « California’s Nurse-to-Patient Ratios, Part 1: 8 Years Later, What Do We Know about Nurse-Level Outcome », Journal of Nursing Administration, vol. 43, no 9, 2013, p. 475-480.

STAMP, Kelly D. et al. « Predictors of excess heart failure readmissions: implications for nursing practice », Journal of Nursing Care Quality, vol. 29, no 2, 2014, p.115-123.